Contractura Capsular

La contractura capsular es una respuesta del sistema inmune a materiales extraños en el cuerpo humano. Al introducir una estructura artificial sea cual sea el cuerpo humano tendrá que interpretarlo como una intrusión de algo no habitual y nuestro sistema inmunológico que se define como la barrera protectora o nuestro ejercito protector ejecutara acciones preventivas protectoras hacia nuestro organismo.
En el momento que una prótesis entra al cuerpo el sistema inmunológico se estimula y las celulas se acercan al cuerpo extraño en primer lugar para identificarlo y luego lo engloban para formar una barrera que limite la prótesis del cuerpo. Esta barrera natural se conoce como capsula mamaria.
Durante un aumento mamario se toman de manera habitual las normas de esterilidad y realizar un procedimiento impecables con atención a dos elementos que son el mayor grado de esterilidad y la colocación del implante en un bolillo limpio sin residuos de sangre.

Existe clásicamente tres factores que influyen para el desarrollo de una “contractura capsular”

• Infección subclínica o evidente de la prótesis.
• Residuos sanguíneos alrededor de la prótesis, por esta razón debemos procurar una cirugía con control vascular estricto y en caso de que haya un sangrado inadecuado infrecuente será necesario la conducta de dejar un drenaje (tubo) evacuador de secreciones.
• Rechazo Autoinmune, en este caso el factor desencadenante definitivamente depende de la paciente y que su sistema inmune acepte el cuerpo extraño como es la prótesis.

Existen medidas generales a seguir para minimizar la aparición de la contractura capsular, lo que nunca podremos combatir de manera asertiva es el rechazo autoinmune (propio del paciente) hacia el implante.

• Colocación del implante mamario SIEMPRE en el plano retromuscular (detrás del musculo) ya que el implante teniendo al pectoral mayor por delante y al pectoral menor por detrás existe una mayor garantía de flujo sanguíneo natural con mayor aporte de oxigenación y entrega de los antibióticos al área operatoria en comparación con la posición subglandular.
• Colocación preferente a través del surco submamario como vía de acceso.
• Uso de Funnel en el caso de que la incisión de elección de la paciente sea periareolar para reducir el riesgo de infección provenientes de areola.
• Durante mi experiencia en cirugía reconstructiva en el “Instituto Nazionale dei Tumori di Milano” pude aprender que el bañar la prótesis den solución Iodada resultaba bastante lógico y desde hace 11 años es una practica que sigo y pienso que ha favorecido a la evolución favorable de mis pacientes.
• Antinflamatorios, uso desde hace mucho la Colchicina un medicamento antiguo pero muy eficaz para el caso a razón de 0,5 mg /día durante un mes seguidos por ...
• Antileucotrienos (medicamentos usados contra el asma) este medicamento lo reciben a continuación de la colchicina durante otro mes.
• En lo personal a todos mis pacientes los envio a un masaje postoperatorio en nuestro propio centro con una terapeuta entrenada a nuestra medica que usa ultrasonido mas shockwave a baja frecuencia y terapia pulsada de campo electromagnético durante una las dos primarias semanas postoperatorias y prácticamente vigilamos muy de cerca a la paciente a diario durante las dos primeras semanas postoperatorias.
• Uso de Funnel en el caso de que la incisión de elección de la paciente sea periareolar.
• Uso de antibióticoterapia dual postoperatoria.

Con esta conducta hemos tenido la experiencia de no ver contracturas capsulares severas en los últimos 5 años y hemos reducido nuestra estadística del 10% al 1 %. Pero los mas importante que a mi juicio representa la piedra angular para evitar la contractura es realizar una cirugía minuciosa y un seguimiento cercano al paciente.
No obstante, manejamos una gran cantidad de pacientes con contractura capsular provenientes de otras practicas, que van desde grado moderado hasta severo e incluyendo Síndrome de Asia.
Cabe mencionar para el conocimiento del paciente existen varios tipos de contractura que se clasifica según su severidad, Dicha clasificación hecha por el Dr. James Baker Jr. USA, FL ha sido de gran contribución para el manejo de esta condición

Clasificación de Baker

Grado I - El pecho es normalmente suave y parece natural en tamaño y forma
Grado II - la mama es un poco firme, pero parece normal
Grado III - la mama es firme y parece anormal
Grado IV - el pecho es duro, doloroso al tacto, y parece anormal

Enfoque al tratamiento de contractura capsular

En lo personal creo que la mejor manera de manejar una contractura capsular severa es el recambio de prótesis pudiendo usando un implante de superficie nanotexturizada o bien de poliuretano esto dependerá de cada caso.
Además del retiro de la capsula antigua en su totalidad anto la capsula adyacente a la mama como la que se forma en la superficie costal para dejar un lecho limpio y darle al paciente una nueva oportunidad con un alto porcentaje de éxito. Al retirar una capsula en su totalidad veremos mayor sangrado quirúrgico de modo que depende del criterio del cirujano dejar o no un drenaje para evacuar cual que resto hemático o seroso que permanezca alrededor de la nueva prótesis.
Un asunto importante que considerar es que en muchas ocasiones la contractura capsular se ve acompañada de ruptura del implante e infección. En este caso no hay otra alternativa que hacer una buena limpieza y lavado de la cavidad, remoción de capsula y cierre por planos sin dejar prótesis, darle a la paciente terapia antibiótica según el resultado de cultivo y antibiograma; y finalmente después de unos 4 meses de espera colocar un nuevo implante. Esta ultima conducta causa un shock emocional en la paciente, pero en mi experiencia con apoyo psicológico y llevar a la paciente de la mano es una noticia llevadera y la paciente lo acepta bastante bien en pro de alcanzar un buen resultado.

REFERENCIAS

Plast Reconstr Surg. 1995 Oct;96(5):1119-23; discussion 1124. Classification of capsular contracture after prosthetic breast reconstruction. S L Spear & J L Baker Jr